以案说法！法院发布保险纠纷十大典型案例（下篇）

保险是市场经济条件下风险管理的基本手段，是金融体系和社会保障体系的重要组成部份。近日，北京市高院发布保险纠纷十大典型案例，以案说法，帮助人民群众和社会各界确切理解保险法律制度，以保护保险消费者合法权益，维护公正、公正的市场环境，推动保险业健康稳定运行。今天，小编继续带着你分享五个典型案例。

案例六：保险公司未在法定年限内行使解除权，直接以承保人未履行如实告知义务拒赔的，人民法庭不予支持

（一）基本案情

刘某在网路上向保险公司订购人身意外伤害保险，投保职业范围是1-3类。刘某填写承保信息时选择的职业是外务员（属于第2类）。2018年1月末，刘某从事工作中意外摔伤。2018年2月1日，保险公司调查获知刘某实际从事职业与承保类型不符，遂以刘某未如实告知职业为由拒绝定损，但保险公司在30日内未行使解除权。

人民法庭经审理觉得，保险公司在2018年2月1日即已晓得刘某承保职业与实际职业不符，但未在30日内行使解除权，其关于后续调查送审流程须要花更长时间的解释亦不足以成为可超过法定期限行使解除权的理由，故判令保险公司承当保险责任。

（二）法院说法

在保险协议中，保险公司按照《保险法》第十六条规定拒赔，须要有证据证明已在法定年限内行使解除权。保险公司调查送审流程须要花更长时间，不足以成为保险公司可超过法定期限行使解除权的理由。保险公司未在法定年限内行使解除权，直接以承保人未履行如实告知义务拒赔的，人民法庭不予支持。

案例七：在难以确定被保险人死因为癌症还是意外伤害的情况下，保险公司不能免责

（一）基本案情

冯某承保意外险后不幸跌倒，而后死亡，医疗机构觉得其死亡缘由为脑血管疾患引起脑淤血或则是脑骨折。冯某保险协议的获益人主张冯某是跌倒造成脑骨折死亡人寿保险理赔调查，属于意外伤害死亡，保险公司应当定损；而保险公司抗辩称冯某是由于脑血管疾患，不属于意外伤害，不在保险范围内，不应当赔付。

人民法庭经审理觉得，在难以确定冯某死因是癌症还是意外的情况下，可以酌定保险公司根据一定比列赔付部份保险金。

（二）法院说法

意外险以被保险人发生协议约定范围内的意外伤害作为定损的前提，但倘若被保险人是由于癌症造成损害，保险公司不负赔付责任。而在现实生活中，有的被保险人忽然死亡的具体缘由无法确定，难以确切认定死因是突发肝病还是意外伤害致死。在此情况下，人民法庭可以依据具体情形，酌定保险公司支付部份保险金。

案例八：身亡附加险条款中“表面健康的人”并非指没有任何病症

（一）基本案情

黄某的工作单位为包括身患白血病的黄某在内的职工承保了团体人身意外伤害险种，适用条款包括附加身亡责任条款，条款中关于身亡的释义为：“指表面健康的人因潜在病症、机能障碍或其他缘由在出现病症后24小时内发生的非暴力性忽然死亡”。后黄某身亡，其保险协议受惠人觉得保险公司应该迟延定损；而保险公司抗辩称黄某身患病症，不属于身亡释义中的“表面健康的人”，因而其不应支付保险金。

人民法庭经审理觉得，被保险人死亡缘由符合协议约定的身亡情形，保险公司应该承当给付相应保险金的责任。

（二）法院说法

根据一般解释和生活常识，身亡的定义中的“表面健康”，其实不是指没有任何病症，而应该是指未患有才能造成病人忽然死亡的疾患。似乎被保险人患有胃癌，但并无证据显示鼻咽癌已发展到终末期，且保险公司也无法递交这种疾病会造成病人忽然死亡的证据。所以被保险人死亡缘由符合协议约定的身亡情形，保险公司应该承当给付相应保险金的责任。

案例九：被保险人在保险协议等待期内被诊断重病的举证责任在保险公司

（一）基本案情

承保人以李某为被保险人通过网上保险公司承保人身保险。保险协议生效日期为2019年5月10日，等待期为180天。李某于2019年10月单独就乳房不适病症进行就诊及检测，诊所开具的《彩色超声检测报告单》载明“左乳低回声包块BI-RADS3级，两侧颈部淋巴结肿胀”；于2020年1月出院检测医治，最终诊断为胰腺癌。2020年4月8日，保险公司开具《不予赔偿通知书》人寿保险理赔调查，载明：李某本次疾患属于本保险协议等待期内即发觉，符合协议约定的等待期内出险情形。

人民法庭经审理觉得，诊所开具的《彩色超声检测报告单》是李某承保后做出的，仅显示“左乳低回声包块BI-RADS3级，两侧颈部淋巴结肿胀”。保险公司确认BI-RADS3级不是诊断胰腺癌的标准，同时也表示没有证据证明李某在2020年1月之前早已诊断胰腺癌。保险公司未递交证据证明李某在案涉保险协议等待期内诊断得病，应承当举证不能的不利后果。李某系在保险协议等待届满后诊断胰腺癌，属于案涉保险协议约定的定损范围，保险公司应向李某全额赔偿保险赔付金。

（二）法院说法

依据《民事诉讼法》第六十四条第一款和第九十条的规定，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据，当事人无法提供证据或则证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承当不利的后果。保险公司主张被保险人在保险协议等待期内被诊断得病，保险公司应承当举证责任，保险公司无法递交证据证明其主张的，应承当不利的后果。

案例十：保险公司不得仅以未达到“须满足下述起码三项条件”的要求为由主张不符合身故险定损标准

（一）基本案情

2020年4月，江某在保险公司订购了一份重大病症保险，保险有效期一年。保险协议第二十一条释义部份约定，急性心肌梗死须满足下述起码三项条件：

（1）典型临床表现，比如急性疼痛等；

（2）新近的心电图改变提示急性心肌塞；

（3）心肌酶或肌钙蛋白有确诊意义的下降，是符合急性心肌梗死的动态性变化；

（4）发病90天后，经检测否认左心室功能增加，如左心室射血分数高于50％。

6月6日，江某被家人发觉意识不清，被送去诊所后经救治无效死亡。诊所开具的《门诊确诊证明书》载明确诊结果为“急性心肌梗塞；呼吸脉搏骤停”。江某家属向保险公司申请定损，保险公司初审后拒赔，理由为江某因呼吸脉搏骤停出险，无“心梗”的明晰确诊，且无心电图支持，未达到保险协议载明的身故赔偿标准。

人民法庭经审理觉得，按照诊所开具的《门诊确诊证明书》，江某的死因就是急性心肌梗死。保险协议对急性心肌梗死的定义所使用的“须满足下述起码三项条件”的叙述是为了分辨轻症和危重即通常病症和重大病症，而非为了排除构成重大病症的其他情形。保险公司据此觉得伤者的死因不属于身故范畴，欠缺根据。且江某在发病当天即因救治无效死亡，其实属于病况十分严重，虽然依常理判定，其病况都应属“重疾”范畴。为此，江某的死亡已达到涉案保险协议约定的身故定损标准，保险公司应给付保险金。

（二）法院说法

当前订购身故险的人越来越多，由此引起的保险定损纠纷也越来越多。保险公司在销售身故险产品时，要对承保人详尽解释协议约定的身故定损标准，对保险协议中减免保险公司责任的条款，应进行充分提示和明晰说明。在定损过程中，应遵守诚实信用原则。保险协议所约定的权力义务关系受法律保护，保险公司应根据法律规定和协议约定，维护承保人和被保险人的权益。按照具体情况正确确定保险责任、赔付标准、赔付额度。对于符合赔偿条件的定损申请，快速初审、及时支付保险金，让承保人、被保险人倍感保得放心、赔得心服。