先别反对西医开中药 做好这件事更紧迫

上海世纪坛三院副部长草药师金锐的假期常常很忙，作为上海市卫生健康委处方初审与点评工作组的成员，他周六常常要到基层医疗机构进行中成药、中药丸剂合理使用和初审的培训。

中医开草药、肝损伤……对于临床中使用草药的争论，那些年未曾停息。同样未停下步伐的除了有同金锐一样的草药临床药师对于临床草药使用规范完善、普及的推进，还有业内专家对于培养专业临床草药药学人才作出的努力与改变。

超七成中成药不是西医开的

据国家药品不良反应检测中心公布的《国家药品不良反应检测年度报告》显示：西药不良反应报告比列从2009年占比13.3%，上升到2017年占比16.1%。而同期，药物的不良反应发生率则从2009年占比55.2%增长到32.9%。不同于药物不良反应发生率近20个比率的增长，对比2009年草药不良反应发生的机率呈上升趋势。

有资料报导，在临床中有超过七成中成药不是西医开的，这并不是空穴来风。广州协和诊所药剂科朱珠等在《通过急诊取样数据剖析五级甲等综合诊所中医药处方情况》一文中提到，广州协和诊所2015年7月1日至9月30日所有急诊处方中，西医科中成药处方数占全院中成药处方总量的14.35%。文章推论觉得，85.65%的急诊中成药由中医科室出具使用，存在使用盲目性的风险。

对此，南京西医药学会临床药学专业委员会书记委员、北京学院第一附院西医/中中医结合科组长张学智告诉健康界，临床英超七成中成药不是西医开的这个数据似乎听上去匪夷所思，但基本是合理的，由于对于高年资的西医医师来讲，她们更习惯于使用丸剂而不是中成药。

众所周知，辩证论治是西医诊治疾患的基本原则，它贯串于癌症西医诊治全程，也是草药临床药学要遵守的一个方面。中医开出的中成药怎样保证辩证确切一度成为业界的聚焦点。

2016年9月，中国西医科大学五道口诊所王蓓、温建民等在《综合诊所中医医师使用中成药情况调查剖析》一文中谈到，对全省各市、直辖市、自治区521名中医医师进行问卷调查发觉，在中成药滥用方面74.47%觉得“比较常见”(55.28%)或“非常严重”(19.19%)，大部份中医医师(58.54%)把握西医辩证方式的程度仅是“初步了解和运用”中成药临床应用指导原则，能达到“较为了解和运用”和“熟练运用”的仅占23.03%，毫不了解的占18.43%。

为规范包括草药注射剂在内的中成药的临床使用，国家层面也颁布了多项举措和指导原则。

2008年12月原卫生部、国家乳品药品监督管理局，国家中医药管理局联合下发《关于进一步强化草药注射剂生产和临床使用管理的通知》，要求医护人员严格依照公布的《中药注射剂临床使用基本原则》使用草药注射剂，以确保服药安全；2010年6月，国家中医药管理局会同有关部门组织专家制订《中成药临床应用指导原则》，明晰强调临床使用中成药时应辩证服药。但是文件和规定的颁布只是为合理应用中成药指明了大方向，就具体某个中成药品种怎样辩证使用却无指导内容。

“目前，在综合诊所，不管是做事前初审，还是做处方点评，对于西医师开中成药的适应症这一块要求都比较修身，不仅一些特殊品种（比如含毒性丸剂中成药），通常来看，只要癌症对上，就根据合理算，并没有非常要求辩证论治必须把证型写对。所以对于中成药，我们处方初审主要审核两方面内容，一是用法药量，另一个就是联合服药。”金锐告诉健康界。

在这些背景下，促使草药临床药学工作的举办是防止草药白粉病风波、减少草药不良反应的有效举措之一，但是推进过程步履维艰。

“缺少标准就来讨论处方的合理智，很难”

“中药有一些自身的特性和中药是完全不同的，中药见效得益于其可以精准作用于靶向，草药则是考虑病人的整体属性。”张学智表示，有效性和不良反应是草药临床药学须要关注的重点，不同于评价中药有效性时讲求的循证医学证据，草药更擅长的是改善病人病症、调整状态。

张学智向健康界解释道，现今常被提到的草药肝毒性、肾毒性，这是从外行的角度来评价内行的问题，所以须要临床中有更多的医师、药师才能从西医西药的特性出发认识草药的不良反应和副作用。

不仅西医诊治的自身特征外，行业标准的缺位是阻碍草药临床药学发展的一个重要诱因。

“中药临床药学须要解决的问题好多，但是却缺乏标准。缺位统一的标准或则共识，就来讨论处方的合理智，很难。”金锐表示。

针对这一问题，广州市卫生健康委基层医疗机构处方点评工作组中成药学组会同上海市10余家二、三级诊所的一线草药临床药师，编撰了《北京地区基层医疗机构中成药处方点评共识报告（2018版）》，内容涉及点评工作的组织管理、适应症和选聘药品点评、用法药量和疗程点评、联合服药点评4部份，为基层医疗机构的中成药处方点评提供技术参考和学术指导。据了解，目前这一共识已开始在上海地区推广。

常常为基层医疗机构医务工作者进行培训的金锐介绍说，相对于系统物理习，专题培训的时间有限，所以培训多以心脑血管疾患服药、清热利湿药、补益药三大类常用药品为主，到明年，培训早已进行了3年。

“对于中医怎样正确的开中成药处方的问题，卫健委、医管局等部门颁布了相关新政也进行了培训，并且收效有限，这和问题不是一个路径才能解决的。”张学智坦言，尤其在综合性诊所，药剂科人员构成多以中医药师为主中成药临床应用指导原则，因为繁杂的临床工作压力对她们进行集中系统培训不太现实或收效平平。近几年，医药分家新政的落地，国家的监管和行政部门的干预以及利用学会、协会等学术组织的力量，强化交流，灌输理念，都在不停探求怎样提供更好临床药学服务的中国答案。

追根追溯，想要解决临床中，西药不合理使用的问题，那就须要既懂西医又明草药的草药临床药学人才。

“中药临床药学要发展，现今急需明白人”

“中药临床药学要发展，现今急需明白人。”张学智号召说。这也是西医圈内普遍的共识。

“相比于中药临床药学，我国草药临床药学起步较晚，2013年国家中医药管理局才筹建临床药学的重点本科。”中华西医药学会诊所药学分会书记委员、北京中医药学院地安门诊所药学部部长曹俊岭告诉健康界，除了是中成药处方初审上存在一定缺位，在草药丸剂的处方初审上也存在教学与临床脱轨的问题。

“现在学院开办的草药学专业的课程中药剂剖析、药物物理这类偏理化类的内容不少，有些弱化了临床合理服药、药物检测这种与临床服药密切相关的内容，这就造成中学生在中学分校的内容和临床工作不能有效衔接，每一年，诊所新急聘进来的草药临床药师常常都要从头学起。”曹俊岭表示。

为改善这一现况，在曹俊岭等人的倡议下，中华西医药学会分别在2016年和2017年选聘了43家全省草药临床药师培训基地。基地招收具有高等医药高校草药专业全日制专科以上学历，并在药学部门从事药学服务工作(包含处方调剂、药物剂型和药品货运管理)满三年的药学从业人员，荣获基地培养1年。“让接受过培训的草药临床药师从能力与水平上才能做到草药合理使用的门将，保证抗生素的安全性与有效性。”曹俊岭介绍说，“目前早已有700余人完成了在培训基地的培训。而那些人还远远不能满足草药临床药师的数目缺口。”

“除了急需培养药教协同的人才可以更好的服务临床外，药师职业法律缺失、药事管理收费不明晰也是阻碍着汤药临床药师以及整个临床药师队伍发展的重要诱因。”曹俊岭说。