医学人文与职业精神ppt课件1
1医学人文与职业精神(二)职业精神的冰山基座王一方院长北京大学医学人文研究院医学部医学部北京大学医学人文研究院2职业素质的呼唤职业素质的呼唤源自人类对于癌症苦闷的共同体验和记忆，医疗活动的庄重和神圣，最初派生出精神化的人道价值原则与行为准则。古埃及：希波格拉底：通过誓言承诺给与病人以“富有怜悯心的医治”+“人性之爱的照料”（以及尊师，崇敬同行，不流产）中世纪：医学、神学、法学三种职业成为“有学识的职业”，被赋于社会精英的身分，作为专家与专门之术，人道价值原则被延伸和重新演绎，其二是定义为严格知识、技能训练与道德、操守养成的专业门槛，其一是规定为“利他”的行为准则。医学部北京大学医学人文研究院3职业素质的抒发近代：弗莱克斯勒（）进一步扩宽了专业人员的定义：“就本质而言，专业涉及智力活动和大量的个人责任······从教育学的角度来说，须具备社会化的沟通技能，倾向于自我组织与自律，在执业动机上更突显利他主义的特质”近代：行业内的严格的自律原则与集体承诺意识的产生，发端于医学行业协会的成立和成熟，于是，自律原则成为“职业素质”的培植与净化机制的重要基石。
医学部北京大学医学人文研究院4职业素质临床能力（知识与技能）沟通人格伦理修养专业水准人道主义诚信利他主义DavidStern.2006医学部北京大学医学人文研究院5医学的立信之本：职业素质大夫个体不同，唯其不一，大夫执业应对万千变局，也可能出现差池，医学知识、技术是不断更新的，医学立信之本是它的职业素质（标尺与承诺），那便是：专业水准、人秦腔怀、诚信、利他主义。1.专业水准：意味着大夫除了要具备卓越的医学知识（包括伦理知识）和临床技能（包括沟通技能），还要具备与社会精英地位相适应的社会道义与责任感2.人道主义：意味着修练一种发自内心的尊重、怜悯、同理（怜悯）心，荣誉感与正直感3.诚信：指医者对病人诊治、公众健康、社会卫生服务作出的忠诚可信的承诺与回应，并借此为自律4.利他主义：要求医者的职业言行、执业审视都应以病人的利益为先、为重。医学部北京大学医学人文研究院6永恒的挑战与永远的徘徊最基本的挑战是人性本身，自大的基因，自我受益意识造就了人类利己主义的本能反应。它是职业素质的永恒对立面，人类很难持续抗击这些本能的诱惑。
另一个挑战来自朋友的压力，但一位医生发亮相边的好多同学都难以严守职业操守时，他也很难继续保持自己对职业素质的承诺。其一来自市场化、商业化的社会价值气氛，在许多人眼里，医疗与其他商业项目相比并无区别，医疗就是一桩商业活动。商业原则是（利己原则）唯利是图，与大夫职业素质中的利他原则（自我牺牲）格格不入。职业素质恰恰就是要学会在商业环境中克制利己主义。走出利益冲突，让病人保持对大夫的高度信任。医学部北京大学医学人文研究院7个体职业素质的“冰山模型”可见的外显的深藏的内隐的知识技能职业价值呼唤人生目标确立人文素质培植人格魅力养成5年以上的专业学历3年以上的临床磨炼年度继续教育诊所专业环境薰陶5年以上的专业学历3年以上的临床磨炼年度继续教育诊所专业环境薰陶精神之旅，迈向澄澈1.对待生与死的超验理解（宽容与感悟）2.生活目的、意义的理解与驱动3.职业使命感的升腾4.生命神圣性的认同5.精神价值与物质价值的偏好权重（舍-得）6.利他主义情结养成7.理想主义的呼唤物质之旅,迈向凡俗1.物质和财富获取，生活中更多的欲望得以满足，五子登科2.身心体验：更少苦闷，更多快乐3.虚荣匡扶：头衔、身份,深陷纷争医学部北京大学医学人文研究院8冰山基座：职业精神的理论命题医学：何以神圣？医学职业的神圣性，是仁爱与尊严、自信与自律的基础，也是职业精神的基石。
大夫甘苦意识的产生甘苦意识是人生体验的两极，是大夫精神发育的重要环节。大夫生死意识的产生生死是生命过程的两极，由此形成生命的有限性和碰巧性，由此派生出生命的意义和救疗价值。医学部北京大学医学人文研究院9医学：何以神圣？通常的道德论证偏于简洁，即源于个体生命的神圣，皆因神圣的生命格托，医学（大夫）必须报以神圣（纯粹），很其实，这些诠释还不足以阐明医学伦理处境的丰富性。医学何以神圣是独立的价值命题，而不只是一种生命价值的传递。神圣性，源自宗教命题，标志着奇特性、不可还原性，以及自然（生命）难以阐明的复杂性，借以根植崇敬之心。神圣性作为医学的精神特质，源自古老的神灵主义医学观。医学部北京大学医学人文研究院10西方传说：上帝本是一位大夫传说中在天堂的入口排着长长的队伍，一批虔敬的女子静候其中，等待与入口处的圣彼得攀谈后步入天堂，一名身穿白大褂，胸佩听诊器的女子径直走过她们身后，跨过圣彼得快步进入天堂，导致众人不满，有人愤怒地对圣彼得申述，此人为什么可以直接进入天堂？圣彼得笑着回答：“那是上帝，他老是以为自己是大夫”。通常而言，大夫升入天堂是无需甄别的。
由于他的灵魂与操行是纯洁的。医学部北京大学医学人文研究院11古埃及时代的医学神圣埃及神话中，医神阿斯克勒庇俄斯（）只是技术英雄，未涉及道德化叙事，传说中的阿波罗（）之子，他医术精深，能起死回生，时常拄着一根绕蛇的拐杖（现在成为医学的基本图腾，WHO的标记也以蛇杖为中心），后来死于非命，被宙斯用雷电劈死，理由是他的起死回生术，宙斯觉得这些技术破坏了神定的秩序（轻慢了最高神祗的权威）。反映了古埃及人对技术的两面认知，一方面高度崇尚，一方面不希望其越位。希波克拉底的《誓言》涉及道德训导内容，似乎都是凡俗化的规训，但发愿的对象却是阿波罗等众医神，并未抛弃神圣性，希波格拉底还非常指出神圣的他者效应，由于“神圣的东西只有对神圣的人才能展现真相，玷污神圣的人，虽然她们步入科学的殿堂也不能脱离迷津”医学部北京大学医学人文研究院12柏拉图：神圣的精神化柏拉图关于灵魂的三个命题1.灵魂即生存（《裴多篇》）2.灵魂乃生存之出发点（《蒂迈欧篇》）3.灵魂在生存中何以向下、向善（《美诺篇》）柏拉图的三个灵魂（《国家篇》）1.欲望灵魂（雄踞肝）是各类欲望的启动点，经常发生冒进，仅有欲望灵魂与植物无异2.激情灵魂（雄踞肺）情感因外物感动而发，支配人的行动，但可能是莽撞的3.理智灵魂（雄踞脑）秩序的执行者，推动人有意义的生存与道德向善医学部北京大学医学人文研究院13舍勒：生命价值五层次近代日本现象学家舍勒（Max）将“神圣性”阐述为生存价值的升华与前往，舍勒觉得人的生命价值有五个层级（位序），神圣稳居精神海拔的颠峰，是人类生命企及的最高价值。
1.感官价值=适意、愉悦、和谐。2.使用价值=得失，利害。3.生命价值=健康与纤弱.4.精神价值=在于心灵感悟中的体验、给予、判别（感受崇高）。5.灵魂价值=神圣性与非神圣性（凡俗），感受神圣，安顿灵魂。医学部北京大学医学人文研究院14奥斯勒的教诲行医是一种艺术，而不是交易，是一种使命而不是商业（行业）。大夫的天职是抚伤、救穷、治疗，按希波格拉底的标准：用知识、技能、爱心与正直去承当最艰辛的工作。一方面，专业教育将医学生训练成为专业英才，另一方面，一种内在的教育使她们成为一个真正的好人，方方正正，没有瑕疵。医学部北京大学医学人文研究院15现代医学职业神圣的论证源自“代理决策制度”的考察，在医疗活动中，患方只是疾苦的倾诉者和医疗服务的求救者、启动者，并无能力参与医疗决策，医方可通过代理决策机制单方面定义服务项目、内容、价格（医不二价）标准，剖析预后与结果。呼唤职业规范与道德良知，大夫若在技术与商业驱动下炫技、求利，天下无与其争，必以神圣之镜约束之，须要培植强悍的行为自律与灵魂反省，以有效阻止道德流血与道德肝炎，并给与社会以庄严（神圣）的承诺。
同时，社会必须给与严格的职业甄别（技术+德行）。医学部北京大学医学人文研究院16日本的医师职业精神定义：职业精神反映人们所普遍赞成的职业心态与行为准则。英国外科学委员会（ABIM）基金制订的《医师宣言》中提出了职业行为准则，自其2002年发表以来，世界上早已有100多个职业组织签订了《医师宣言》《医师宣言》三项基本原则：1.将病人利益置于首位2.病人自主3.社会公正（EricG.,Ph.D.）医学部北京大学医学人文研究院17承诺了十项职业责任1.着力提升执业能力2.对病人诚实3.为病人保密4.和病人保持适当关系5.提升医疗服务的品质6.推动医疗可及性7.对有限资源进行公正分配8.丰富科学知识9.通过解决利益冲突而维护职业信任10.其他未尽的职业责任（EricG.,Ph.D.）医学部北京大学医学人文研究院18日本:医学专业精神的关注点（on）案例：一项“美国医学专业精神的全省性调查”（on-alism）此调查由耶鲁学院医学卫生新政研究所和麻省总诊所，以及新政研究中心所完成。
本调查借以了解您关于医学专业精神（或医师执业精神）的观点和经历。调查对象主要是目前直接向病人提供诊治的医师。您的答案将帮助我们确定该职业存在的问题和未来的发展趋势，如它的自治能力、保持其自主性、维护成员的技能水平等。调查结果将在由同行评议的刊物上发表。医学部北京大学医学人文研究院19大夫应当——完全同意有点同意有点不同意完全不同意1．使病人的种族或性别造成的不适当差距最小化2．为病人提供必要的医疗服务，无论她们是否有支付能力3．在整个职业期间，定期出席重新认证的考试（re-）4．向诊所、诊所或其他相关机构报告所有严重的车祸和不能胜任的朋友5．向深受影响的病人和/或其家属披露所有重大的医疗错误6．乐意和病人通过电子短信联系7．把病人的利益放在大夫经济利益之上8．鼓励病人出席临床试验9．了解所提供的医疗服务的总体费用10.乐意主动旨在于提升医疗服务质量11.促使立法，确保英国所有的人都能享受医疗保险医学部北京大学医学人文研究院20利益相关在过去一年中，你曾向药品、器械或其它医疗公司接受过下述什么物品？是否1．在工作场所接受食物和/或果汁？2．免费的药品样品？3．讲演的礼金？4．因在房企科学顾问委员会或监事会中的任职而获得酬劳？5．出席大会的旅费、误工补助、食宿，或其他个人耗费？6．因为处方该药品公司抗生素而获得的礼品？7．免费的文化活动或体育赛事的票券？8．免费出席可以获得CME学分的大会或因出席次大会而获得补助？医学部北京大学医学人文研究院21利益相关你在过去一年中，从药品公司、器械公司或其他医药公司那儿遭到的各类物品及服务的单价值：1．没有2．1-100卢布3．101-500欧元4．501-1000美金5．1001-5000美金6．5001-10000美金7．10001-25000英镑8．25001港元或更多你平均每月和药品、器械或其他医药公司代表接见多少次？医学部北京大学医学人文研究院22医学甘苦意识的鞭打单纯的知识下降并不能优化这个环节，而科学主义的真理观技术主义的效用观往往会将甘苦意识引向凡俗的矫饰主义。
人类疾苦细分：苦痛（躯体）、苦楚（心灵）、苦难（身心灵，大人群）——人生惨剧形成感伤、悲观、悲情=》悲怆、悲壮。利他主义的核心是以苦为乐，大夫的使命就是疗治人间苦痛、拯救怨愤、救渡苦难。合理智的建构：苦中有乐，苦尽甘来，苦后有乐。不知何为苦，也不知何为乐。甘苦一体两面。大苦有大乐。医学部北京大学医学人文研究院23怎样面对场域之苦人苦我乐（幸灾乐祸）人苦我默（冷漠无情）人苦我悲（怜悯共情）大夫的无苦自由之境：法国画家米勒的小说《无极之痛》塑造了一位没有肉体背痛知觉，也没有内心苦闷觉得的眼科大夫詹姆斯·戴尔，他医术极其高明，放疗精良，如同上帝之手，由于他冷血无情，得以在放疗中神情专注于技法，根本毋须顾虑病人的背痛觉得，由于他目中、心中全无搔痒。因而也失去了一个大夫的感动魅力。医学部北京大学医学人文研究院24宗教与凡俗:甘苦转化宗教教义，总是抬高现世快乐，将大快乐，极乐安排在来生，或天堂。宗教处境：人生是炼狱，是苦途，是迷途，佛教讲“四谛”，基督教：西西弗斯之谜。社会动乱：战争、社会动荡、大饥荒、大瘟疫把每位人都推动苦难的深渊，历尽人间苦痛。
民间智慧：吃亏是福，吃得苦中苦，方为人上人。意志历练：孟子：天将降大任于斯人，必先苦其心志，劳其筋络，饿其体肤····苦乐理解：派生出舍/得，利他/利己的人生信念苦难转化：苦闷到挽救，苦闷到意义，苦闷到智慧，苦闷的快乐，苦闷到幸福，苦闷到道德净化，人格升华。医学部北京大学医学人文研究院25圣经中有关痛楚的思想净化：苦闷有净化人灵的功效，是天主对他所爱的人的一种锻练；它能使人显得坚强而洁净。虔敬的人把生命中的考验和试探视为理所其实的事，是好事。教育：苦闷有教育天主子民和启示天主计划的功用，这是以色列民在荒漠中流浪了四六年所获得的血淋淋的体验。召唤：苦闷是一种召唤，主原先是她们的慈母，他的惩罚并非刑具，其用意不在报复而在诊治。当怀有复活的希望时，一切痛楚便变得微不足道了。救赎：苦闷具有为人转求和救赎的价值。医学部北京大学医学人文研究院26宗教对人生痛楚的理解与感悟看得远，我们会听到现今的苦，可能正是未来幸福的一个必要步骤。看得广，我们会听到现今的苦，只是整个快乐人生的一个小环节、小插曲。看得深，我们会听到现今的苦，原先是与幸福紧紧相连的。看得通，我们会听到现今的苦，不过这么而已，不值得大惊小怪。
看得透，我们会听到现今的苦，原先也有它的意义和价值（磨炼）。医学部北京大学医学人文研究院27道教：人生的律宗止观是释迦牟尼领悟的苦、集、灭、道四条人生真理，律宗告诉人们人生的本质是苦，以及之所以苦的缘由、消除苦的方式和达到涅槃的最终目的。医学部北京大学医学人文研究院28人类苦闷的分野与医学的意义疼、痛、痛苦、苦难（民族、人类）肉身与灵魂（科学与宗教，确定与混沌）生理、心理与社会、文化（个体-群体），观点：只聚焦于生理（实验）平台的科学意义的背痛研究是不充分的。痛楚不应还原成为背痛。主体与客体（自我与场域）救治与挽救/救赎（救渡）佩里格里诺：医学面对的是苦难中的人类需求，大夫的基本品质是“对于人类苦闷不可遏止的敏感”。医学部北京大学医学人文研究院29人在病中的痛与苦（1）一、生理层面1.疾患引起身体痛楚与不适2.失去行动自主、生活自理以及控制能力3.疾患引起胃口不佳、饮食改变、鼻插管吞咽，肠外营养二、心理层面1.情绪困惑：病后的焦虑、焦虑、忧郁、愤怒、委屈、自责、沮丧、无助。2.身体失能的失望与自我接纳障碍3.对医治缺少信心，生命饱含不确定感4.自我价值感的失去，罪感孳生5.久病缠身的摧残导致对生命意义的指责6.面对死亡的恐吓与焦虑医学部北京大学医学人文研究院30人在病中的痛与苦（2）三、社会及经济层面1.得病后人际关系改变，渐渐与同学、同事、社会负疚，且由于角色的退化，显得较为胆怯、孤立、没有自信，人际适应困难、社交圈缩小，不知怎样重回社会。
2.患者常年得病，感情、婚姻、家庭可能因此遭到影响，另一半可能因此离去，害怕与所爱的人分离。3.因患者得病入院或常年康复休养而降低家庭经济负担，倘若是屋内主要收入者得病，家庭更有顿失经济收入来源的近忧。4.失去劳动能力，工作或学业可能因此中断，害怕丧失工作机会、未来前途不明、不敢预期未来的生活，原先的人生规划将为此而彻底改变。医学部北京大学医学人文研究院31道德“日全食”：利他=利己社会分工机制，我为人人，人人为我。患者的那一份痛楚就像是耶稣的痛楚，出于信仰的驱使，全身心去庇佑耶稣（患者）的苦闷。医生成为患者（患者大夫），既是体验着，又是观察者，既是病病人，又是医治者，既是蒙难者，又是挽救者。既是怜悯者，又是被怜悯者。“一体”同情，代替了“异体”同情（共情，移情）此时医疗卫生职业精神，以患者为中心就是以自我为中心。敬悉患者就是敬悉自己，伤害患者就是伤害自己。医学部北京大学医学人文研究院32从白大褂到病号服：叙事医学与大夫第二身分的发觉得病的大夫（大夫本质上是患者）以及作为患者家属的大夫。刘易斯·托马斯：在病床上，我更近距离地考量了医学和内科放疗，甚至更近地考量了自我。生过病以后，我比原先愈发了解诊所、医学、护士和大夫，我也愈发相信技术的有用性，越高的技术越有用。在得病期间医疗卫生职业精神，我多次听到自己身体内部······但我还是如同处在一片黑暗中，我并没有认为以一种新的方法与自身构建了联系，这些自我距离似乎还降低了，我比先前更加分裂，对于构成我的那一个个结构，我愈发没有发言权了。医学部