海南省城镇从业人员基本医疗保险条例实施细则
施行条例
(2009年8月17日广东省人民政府令224号发布按照2012年月10日《海南省人民政府关于更改的决定》修改)
第一条按照《海南省城镇从业人员基本医疗保险细则》(以下简称细则),制订本施行条例。
第二条凡在本省行政区域内的城镇用人单位及其从业人员,无论采用何种方式支付和取得劳动酬劳,均须按细则规定出席基本医疗保险,收取基本医疗保险费。才能提供本统筹地区以外社会保险经办机构开具的已参保的有效证明材料的人员除外。
无帮工的个体工商户、未在用人单位出席基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员(以下合称灵活就业人员)出席基本医疗保险,以个人身分代办参保手续。
第三条细则所称离休人员是指在本省退职(退休)并按月发放基本养老金(退职费)的人员。
第四条在本省行政区域内筹建的外国组织代表机构和新加坡、澳门、台湾地区组织代表机构及其所雇佣的中方从业人员,应该根据细则的规定出席基本医疗保险。
在本省行政区域内城镇用人单位从业的日本、香港和香港市民中的中国公民应该根据细则的规定出席基本医疗保险。
在本省行政区域内城镇用人单位依法招用的外国人,应该根据细则规定出席基本医疗保险。但已与中国签署社会保险双边或则多边合同国家国籍的人员在我省就业的,根据合同规定申领。
第五条基本医疗保险登记和交费按以下规定执行:
(一)下述单位在省社会保险经办机构申领基本医疗保险登记、核定交费数额后,在福州市社会保险费征收机构收取基本医疗保险费:
1.驻福州地区的中央、省直属机关、事业单位,在市级以上民政等部门登记的公办非企业单位、社会团体、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织;在市级以上工商行政管理部门登记注册的企业,招用无军籍从业人员的部队所属单位。
2.高铁、远洋运输等跨区域、生产流动性较大的企业保险从业人员行为准则实施细则,自愿申请在省社会保险经办机构出席基本医疗保险并经省社会保险行政部门批准的。
(二)洋浦经济开发区内的用人单位在洋浦社会保险经办机构申领本医疗保险登记、核定交费数额后,在洋浦经济开发区社会保险费征收构收取基本医疗保险费。
(三)其他用人单位在所在市、县、自治县社会保险经办机构申领基本医疗保险登记、核定交费数额后,在当地社会保险费征收机构收取基本医疗保险费。
(四)出席基本医疗保险的灵活就业人员在就业所在市、县、自治县社会保险经办机构申领基本医疗保险登记、核定交费数额后,在当地社会保险费征收机构收取基本医疗保险费。
第六条用人单位从业人员参保名单应该在本单位公示,向社会保险经办机构申报的本单位交费基数支出及个人交费基数应该分别由法定代表人及从业人员签名确认。
第七条用人单位及其从业人员的交费薪水及交费数额,由社会保险经办机构根据《条例》的规定核定。
社会保险经办机构有权核查用人单位的从业人员清册、工资领取表财务会计账簿等基本医疗保险工作所需资料,调查和检测交费单位和交费个人的参保交费情况,依法对交费单位和交费个人违规违法行为进行处罚。
第八条参保人视同交费期限按下述规定执行:
(一)2001年7月1近日根据国家规定估算的连续教龄或则工作期限,视同交费期限。
(二)跨统筹地区流动人员提供本省市级以上组织、人力资源社会保障行政部门或由其授权的其他部门申领即将调动手续证明材料的,其根据细则规定出席基本医疗保险原先符合国家规定的军龄或工作期限视同交费期限。
(三)退役军人根据国家规定出席基本医疗保险的,其在部队服役期限视同交费期限。
(四)六级以上残障军人,2011年12月31近日根据国家规定估算的连续教龄或则工作期限,视同交费期限。
(五)垦区系统用人单位(不含总局机关及其直属事业单位和公司)的从业人员,2008年12月31近日根据国家规定估算的连续教龄或则工作期限,视同交费期限。
第九条被判服刑、被劳动教养或受解雇处分的人员,劳动教养、服徒刑间或未再就业期间不收取基本医疗保险费,不享受基本医疗保险待遇;被判服刑、被劳动教养或受解雇处分之前实际交费期限和视同交费期限给以承认。
第十条从业人员不得重复享受基本医疗保险、城镇市民基本医疗保险和新型农村合作医疗待遇。
早已出席两份或则两份以上基本医疗保险的参保人,重复获得的基本医疗保险统筹基金支付待遇,由社会保险经办机构给以追回。
第十一条用人单位及其从业人员代缴的基本医疗保险费按规定比列纳入个人帐户后,其余部份并入统筹基金。
用人单位欠费期间其从业人员发生的医疗费用由用人单位支付,统筹基金不予支付。
第十二条在本省参保的用人单位,单位收取基本医疗保险费的费率为本单位从业人员月薪资支出的8%,其从业人员收取基本医疗保险费费率为本人月薪资支出的2%。
在本省出席基本医疗保险的灵活就业人员,根据全国上年度在岗从业人员月平均薪资的6%收取基本医疗保险费。
用人单位从业人员月薪资支出超过全国上年度在岗从业人员月平均薪资300%以上的部份,用人单位及其从业人员均不再收取基本医疗保险费。
在本省出席基本医疗保险的用人单位及其从业人员、灵活就业人员收取基本医疗保险费的费率标准,由省社会保险行政部门会同省财政部门在细则规定的幅度内,按照全国在岗从业人员年平均薪资的变化情况和基本医疗保险基金的收支情况提出调整方案,报省人民政府批准后施行。
第十三条停保人员恢复交费后,从恢复交费的当月起连续交费达到细则第二十四条第四款所规定的时间后,方可重新享受基本医疗保险统筹基金支付待遇,其间发生的医疗费用由用人单位支付。
第十四条用人单位及其从业人员跨年度缴纳,费率按代办缴纳手续上年度用人单位及其从业人员出席基本医疗保险的费率确定。交费基数得高于代办缴纳手续的上年度全国在岗从业人员的月平均薪资。
第十五条参保人员退职后由社会保险经办机构核定其交费期限(含实际交费期限和视同交费期限)。核定享受基本医疗保险待遇的交费期限,以年为单位,累计估算。
第十六条2009年1月1近日因用人单位缴交基本医疗保险费而中断享受基本医疗保险待遇的退职人员和享受社会医疗补贴的退职人员,从2009年1月1日起按其累计交费期限享受相应的基本医疗保险待遇。
第十七条未曾出席基本医疗保险的退职人员,一次性收取基本医疗保险补偿费后,从交费次月起按细则及本施行条例规定享受相应的基本医疗保险待遇。收取基本医疗保险补偿费的期限记入交费期限。
第十八条发放待业保险金人员出席基本医疗保险交费期限与待业前出席基本医疗保险交费期限累计估算,并自参保交费之月起,按规定享受相应的基本医疗保险待遇,不再享受由待业保险金支付的医疗补贴金待遇。享受待遇年限为发放待业保险金时限。
第十九条经参保所在地社会保险经办机构和社会保险费征收机构初审,社会保险行政部门和财政部门共同确认,确无能力缴交基本医疗保险费的困难单位的从业人员,可以以个人身分出席基本医疗保险,也可经省人民政府同意后出席城镇市民基本医疗保险。
第二十条在本省出席基本医疗保险的,个人帐户资金的记入形式为:
(一)用人单位从业人员个人交纳的基本医疗保险费(包括待业保险基金为待业人员收取的基本医疗保险费个人交费部份)全部记入本人个人帐户
(二)用人单位缴交的基本医疗保险费(包括待业保险基金为待业人员收取的基本医疗保险费单位交费部份)记入个人帐户基金的比列由省社会保险行政部门会同省财政部门在细则规定的幅度内,根据细则的规定和基金收支情况提出具体比列,报省人民政府确定。
前款第(二)项规定的资金记入个人帐户时,按30周岁以下、30周岁至39周岁、40周岁至49周岁、50周岁至法定退职年纪、法定退职岁数至69周岁、70周岁以上等年纪段,核定资金记入额度。高年纪段参保人所获个人帐户资金应该少于低岁数段参保人。年度个人帐户资金分配方案,由省社会保险行政部门会同省财政部门制订,报省人民政府批准后执行。
第二十一条省社会保险行政部门会同省卫生行政部门制订基本医疗保险病种目录,分别列明应该由统筹基金支付医疗费的病症、需批准后统筹基金方能支付医疗费的病症和统筹基金不予支付医疗费的疾患。
第二十二条早已列明应该由统筹基金支付医疗费的病症,由定点医疗机构自行列入统筹基金支付范围。
需批准后统筹基金方能支付医疗费的病症由定点医疗机构根据省社会保险行政部门的有关规定,列入统筹基金支付范围。
定点医疗机构拒绝将符合前款规定的疾患列入统筹基金支付范围的相关医疗费用应该由定点医疗机构承当。早已列明为统筹基金不予支付医疗费的病症,医疗费用由个人负担。
第二十三条少数适合急诊医治的已纳入统筹基金支付医疗费的病症,由社会保险经办机构批准后,其急诊医疗费由社会保险经办机构列入统筹基金支付范围。
可列入统筹基金支付的急诊医治癌症的病种及支付标准保险从业人员行为准则实施细则,由省社会保险行政部门会同省财政和卫生行政部门制订。
第二十四条在本省出席基本医疗保险的人员,享受统筹基金支付待遇依照下述标准执行:
(一)统筹基金起付标准。当初第一次享受统筹基金支付医疗费待遇时,从业人员的起付标准为800元;离休人员为600元。当初再度享受统筹基金支付医疗费待遇时,不再执行起付标准。
(二)统筹基金年累计最高支付限额为26亿元。
(三)从业人员在起付标准以上、最高支付限额以下医疗费的分担比列为:在一级医疗机构就医的,统筹基金支付比列和个人负担比列分别是90%和10%;在二级医疗机构就医的,统筹基金支付比列和个人负担比列分别是88%和12%;在五级医疗机构就医的统筹基金支付比列和个人负担比列分别是85%和15%。
(四)离休人员由统筹基金支付90%,个人负担10。基本医疗保险统筹基金年起付标准、年度最高支付限额和医疗费分担比列,由省社会保险行政部门会同省财政部门在细则规定的幅度内,按照全国在岗从业人员年平均薪资的变化情况和基本医疗保险基金的收支情况提出调整方案,报省人民政府批准后执行。
第二十五条人工脏器、体外置放材料、一次性医用耗材,统筹基金推行限额支付,具体标准由省社会保险行政部门会同省财政、发改和卫生等部门制订。
第二十六条采用高新技术医疗设备检测,必须符合由统筹基金支付医疗费的病症的检测指征。对不符合检测指征,检测结果不属由统筹基金支付医疗费而定点医疗机构决定检测的病症或符合检测指征但已有明晰确诊而定点医疗机构决定重复检测的,复查费用由定点医疗机构支付;不符合检测指征,参保人要求复查,检测结果不属由统筹基金支付医疗费的病症或符合检测指征但已明晰确诊后而参保人要求重复检测的,检测费全部由本人负担。
第二十七条因病况严重住监护病区(复苏室、ICU、CCU等)的病况减缓后应该转到普通病区;应该转到普通病区而未转到的,按基本医疗保险普通病区标准计费,超过标准的部份,统筹基金不予支付。
第二十八条参保人入院诊治过程跨自然年度的,以入院的时间确定结算年度。
第二十九条依据病况应该入院,经定点医疗机构通知,无正当理由拒绝入院的,自定点医疗机构通知入院之日起一切费用由本人负担;应该入院而定点医疗机构未通知入院者入院的,医疗费用由定点医疗机构承当。
第三十条参保人入院带用量标准为:急性病不得超过3天,慢性病不得超过7天。超过上述标准的,超标准费用由定点医疗机构承当。
第三十一条定点医疗机构在为参保人提供医疗服务时,应该严格执行医疗保险新政、医疗卫生规范及市级价钱管理部门制订的医疗服务收费规定。对入院诊治的,定点医疗机构应该每晚向其提供医疗服务收费明细清单,接受参保人监督。
第三十二条定点医疗机构使用自费药品、诊疗项目,应该事先征得参保人书面同意;未征得同意或虽经同意但有证据证明其违反参保人真实意愿的,社会保险经办机构有权直接扣减定点医疗机构的结算费用,用以补偿参保人已自付的医疗费。
定点医疗机构使用自费药品、诊疗项目的费用,超过参保人本次就医全部医疗费的15%的,社会保险经办机构应该对服药情况进行初审,发觉显著不合理的,可以扣减定点医疗机构结算费用。
第三十三条定点医疗机构有下述行为之一的,社会保险经办机构应该按照规定给以处理:
(一)拒收符合统筹基金支付条件的参保人入院诊治的;
(二)违反合理检测、合理服药、合理医治规范的;
(三)促使未达到入院条件的参保人入院的。
第三十四条社会保险经办机构对定点医疗机构支付统筹基金采用支出预收制结算的,定点医疗机构因救治参保人而发生的符合统筹基金支付范围的医疗费用超出支出预收的部份,由统筹基金和定点医疗机构按规定比列分担。
支出预收制结算与考评办法由省社会保险行政部门会同省财政部门另行拟定。
第三十五条社会保险行政部门应该制订医疗保险医疗服务质量考评办法,着力维护参保人正当医疗权益。
第三十六条基本医疗保险药品应该公开招标采购。
第三十七条因为医疗车祸所降低的医疗费用,由定点医疗机构支付。
第三十八条在参保所在地以外居住6个月以上的退职人员和公派3个月以上的从业人员,经参保所在地社会保险经办机构申领送审手续后,其异地就医发生的医疗费用方可按细则规定支付。
第三十九条参保人需转异地就诊的,应该由转出地定点医疗机构提出转院建议,并经社会保险经办机构核准,其医疗费用按细则规定支付未经核准的,医疗费用全部由本人负担。社会保险经办机构可以依据实际情况,将转院医疗费用列入建议转院诊所的支出预收标准或由建议转院诊所承当适当比列的转院医疗费用。
根据病况应该转院而定点医疗机构不予转院贻误病况的,定点医疗机构应该承当责任。
出差、休长假间,参保人因急性病在异地就医的医疗费用,按细则规定办法支付;非急性病在异地就医的,医疗费用由本人负担。
第四十条跨省异地就医结算具体办法由省社会保险行政部门会同省财政部门制订。
省社会保险经办机构按照前款规定的办法与其他省、自治区、直辖市社会保险经办机构协商,签署异地就医合作合同,并报省社会保险行政部备案。
第四十一条个人帐户采用社会保障卡形式管理。具体管理办法由省社会保险行政部门另行拟定。
第四十二条社会保险行政部门应该构建对社会保险经办机构和定点医疗机构推行社会公众评议的工作制度,督促社会保险经办机构改进医疗保险工作,督促定点医疗机构改进医疗保险服务。
第四十三条本施行条例具体应用中的问题,由省社会保险行政部门负责解释。
第四十四条本施行条例自2009年1月1日起实施。2001年9月20日省人民政府发布的《海南省城镇从业人员基本医疗保险细则施行条例同时废止。
（此件主动公开）
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